泪沟填充玻尿酸后，卧蚕消失？

Hey guys，随着市场上有更多的填充剂选择，注射填充剂的品牌越来越多，而且下眼睑问题已经成为求美者的一个重要投诉，不幸的是，已经进行了更多的治疗，结果千差万别。不良事件可能与产品选择和技术有关。混淆变量还包括产品在下眼睑的特定区域/平面中的位置和使用的剂量（量）。我们已经了解到，有些产品时耐受的，但有些会导致剧烈和可预测的下眼睑水肿，而另一些则对透明质酸酶的溶解更敏感。

到目前为止，本研究作者已经治疗了70多名患有慢性下眼睑和脸颊水肿的患者，这些患者最初向治疗医生提出了无数的下眼睑主诉，被诊断为“下眼睑凹陷”，并接受了各种产品和交联技术的HA凝胶填充剂治疗。这些患者中的大多数因不良问题（包括产品的可见性、慢性持续或间歇性下眼睑和颧骨/脸颊肿胀以及不适程度）而返回治疗医生处请求治疗（主要是移除产品）。尽管医生有时会尝试使酶降解去除填充剂6次以上，但大多数报告的成功率很低。患者早在初次填充剂治疗后几周到治疗后10多年就出现了各种担忧。大多数人已经不记得注射了哪种HA产品。作者对一组与慢性下眼睑和脸颊水肿有关的特殊问题的治疗包括在术中注射高剂量透明质酸酶和下眼睑整形术。结果非常有效。所有患者都表现出显著的改善水平，大多数患者都得到了他们最初希望的结果。

方法

从2016年6月至今，连续70名患者，65名女性和5名男性，年龄从31岁到76岁不等，在其他地方注射HA产品后，结果不令人满意。他们的主要主诉与“下眼睑肿胀”有关，评估证实存在下眼睑和/或颧骨水肿，并伴有典型的下眶周衰老（脂肪突出和不同程度的皮肤、肌肉和肌腱松弛）。本系列中的大多数患者在其他地方接受HA治疗后超过1年才来到作者的诊所。有几例在治疗的几个月内出现，建议返回治疗医生处进行进一步治疗（逆转尝试）。7名患者在治疗后4年以上出现症状，2名患者声称在出现症状前10年以上下眼睑注射了HA。患者接受过一次HA“泪沟”矫正治疗或多次治疗。

该系列中没有一名患者表现出肉芽肿形成或潜在生物膜问题的临床证据。患者在其他地方注射HA后，表现出类似的慢性下眼睑和颧骨水肿以及下眼睑外观恶化。与每位患者就这一问题进行详细讨论后，对最合适的下眼睑整形术进行适当的知情同意，并在术中注射高剂量透明质酸酶和手术。剂量是可变的，估计引发阳性反应所需的量，每个下眼睑的剂量从100到200个单位不等。这些估计考虑了以前的透明质酸酶治疗及其效果、可见或可触摸的剩余产品的存在、水肿的程度，以及在某些情况下报告的体积和使用的产品的数量。透明质酸酶（Hylenex）与麻醉混合物（2%zylocaine与肾上腺素1:200,00，与0.75%布比卡因均匀结合）在手术开始时通过结膜入路（以间隔后区域为目标）给药，如果要进行下眼睑整形术，则在静脉镇静下进行；如果不同时进行下眼睑成形术，则用酶处理（几个患者只进行了上眼睑整形术）。

一些患者以前没有做过手术（图1-3），，而另一些患者以前做过下眼睑整形术，由其他地方的外科医生进行了各种手术（图4）。对皮肤质量良好、出现下眼睑脂肪突出并伴有水肿的年轻患者（图1、2），或之前进行过任何形式的皮肤紧缩（包括皮肤切除术）的下眼睑整形术的任何患者（图4），在术中注射透明质酸酶（Hylenex），然后进行手术（通过隔后入路进行保守性脂肪切除），以解决与HA持续驻留有关的慢性水肿和消除与脂肪突出有关的轮廓异常。

图1：（A） 这名35岁的女性患者在其他地方接受透明质酸（HA）治疗后出现“下眼睑凹陷”。患者出示的照片证实，经过HA治疗后，情况急剧恶化。下眼睑不仅表现出脂肪突出，而且呈弥漫性深色，下眶周脂肪垫没有明显的轮廓，这是慢性下眼睑水肿的证据。（B） 同一患者在双侧结膜下注射透明质酸酶（每侧100单位）和结膜下眼睑整形术后1个月。

同样，先前接受或满意的下眼睑整形术的患者接受了高剂量透明质酸酶和结膜脂肪塑形术的治疗。几名接受上下眼睑整形手术的患者仅表现出上眼睑皮肤松弛和下眼睑水肿，并在术中接受了下眼睑结膜/隔后高剂量透明酸酶和上眼睑整形术（图3）。其他以前没有做过眼睑整形术且皮肤和肌肉严重松弛的患者接受了作者所描述的相互作用的HA注射结合下眼睑整形术（图4），该手术利用皮瓣结合外侧支持带悬吊的眼轮匝肌。

图2：（A） 这名38岁的男性患者在接受了多次透明质酸注射（主要是）右下眼睑其他部位，试图治疗感觉到的下眼睑凹陷后出现。他在第一次注射后注意到了问题（主要是水肿），有人建议他同意的治疗方法是“添加更多的填充剂”。

图3：（A） 这位50岁的女性患者几年前注射了下眼睑透明质酸；她进行了上下眼睑整形术。上眼睑表现出轻微的侧向“套皮”/皮肤松弛，下眼睑主要表现出明显的水肿。（B） 同一患者上眼睑整形术后2个月，术中通过结膜/隔后入路向每个下眼睑注射100单位Hylenex。

图4：（A） 这名50岁的女性患者在下眼睑注射透明质酸治疗下眼睑“凹陷”后出现。患者在治疗后1周出现明显的下眼睑和脸颊水肿，病情恶化（“眼袋”）。治疗临床医生进行的五次溶解尝试都是徒劳的。（B） 同一患者在术中注射高剂量透明质酸酶（每侧100单位）3个月后，用外侧支持带悬吊法进行扩大下眼睑整形术。

这项研究是根据良好临床实践进行的，并符合赫尔辛基宣言中的伦理原则。所有患者都提供了手术知情同意书。

结果

患者未出现术中或术后并发症。由于明显存在与所有真皮下组织平面的物质混合的少量透明明胶（HA）产品，且没有任何可见材料，术中发现的结果差异很大。许多以前没有做过任何手术的患者都有纤维化的临床可观察的术中证据，其中脂肪垫缺乏未被破坏的外观，通常在剥离时遇到更大的困难，或者在下眼睑常见的初次经结膜切口过程中出现典型的立即脱垂。这些不同发现中的任何一个似乎都没有明显影响结果。在这些患者中，没有任何临床或术中形成肉芽肿的临床证据。所有患者的慢性水肿和表面轮廓异常都有不同但显著的减少，这些异常与假定存在的持久性产品有关（即使在手术过程中没有明显或观察到可见的产品，尽管尝试了酶降解）、慢性水肿和下眼睑衰老（脂肪突出）。

随访和治疗反应评估在1个月和7年内完成。

所有患者的病情都有不同程度的显著改善（从50%到100%），对治疗方法也基本满意。每个图的图例中都提供了患者描述和详细信息（图1-4）。

讨论

早在注射用透明质酸凝胶填充剂出现之前，下眼睑美容不良的治疗就一直是一个有争议的话题。关于什么是当时所谓的“下眼睑袋”的最佳外科治疗方法的争论包括从皮瓣或皮肤-肌肉皮瓣方法到下眼睑脂肪的前部进入或经结膜和前部皮瓣联合方法（作者首创），脂肪“移位”/“重新定位”， “间隔复位”，自体脂肪注射或脂肪转移，或各种形式的（非HA）注射剂及其他。这些手术的结果在很大程度上取决于外科医生的技能、患者的表现以及每个问题的最佳方法的匹配，而不是“一刀切”的方法。大多数有经验的外科医生都会承认，下眼睑手术可能非常具有挑战性，有些人甚至会避免对患者进行这种手术。

由于手术结果的可变性、大量的不良结果、一些外科医生不愿意进行下眼睑整形术，以及许多非外科医生/非医学博士进入美容领域的事实，非手术选择（包括注射HA）变得非常流行。如果所有这些都与互联网和社交媒体的爆炸性增长以及患者对非手术选择的需求相结合，我们应该不会感到惊讶，因为我们已经看到并将看到更多的患者出现不利的结果。手术结果的可变性可分为几类：具有明显轮廓不规则的可见产品；晚期免疫反应（包括“生物膜”和肉芽肿）；慢性下眼睑和颧骨水肿；患者在治疗数月后声称“眼睑看起来更糟”。作者的报告主要集中于后者。在作者的实践中，慢性下眼睑和颧骨（脸颊）水肿以及下眼睑轮廓的恶化是美容改善和既往注射过HA的患者中最常见的表现。

从概念上讲，“填充”的想法是有道理的，因为所感知的“凹陷”本质上是由光线产生的阴影，光线照射到头部轮廓更凸的地方（眼眶脂肪突出），使凹陷看起来更深、更黑（即黑眼圈）。问题是，我们还没有找到一种填充剂，它可以缓解与它们在薄（身体最薄）下眼睑皮肤中的驻留相关的所有潜在问题，在大多数患者中，所谓的泪沟与皮肤表面的距离只有几毫米。大多数填充剂的亲水性各不相同，而薄的下眼睑皮肤在一定程度上无法像面部其他区域那样处理亲水性（非眼部区域可能有一些优势）。如果患者表现出任何形式的先前存在的颧骨水肿，尤其如此，其中由于产品性能的性质，填充HA通常会使这种情况变得更糟。

术中注射高剂量透明质酸酶和（上眼睑和/或）下眼睑整形术相结合，可使慢性下眼睑水肿患者在下眼睑注射HA凝胶后获得满意的结果。正如预期的那样，由于多种诱发因素，并非所有患者都能像某些患者那样有效地做出反应。不良事件，包括慢性持续性下眼睑和颧骨/脸颊水肿，将成为寻求下眶周美容改善的患者的常见症状，这些患者已在该区域注射了HA。预计考虑到这些不可避免的影响的新产品将问世，有望解决和消除这些问题。尽管如此，现有的产品将继续使用，从业者应该意识到可能带来成功结果的潜在治疗方法。

参考文献

1. Fagien S. The Treatment of Cosmetic Lower Eyelid Adverse Events After Injection of Hyaluronic Acid Gel Fillers. Aesthet Surg J Open Forum. 2024 Apr 23;6:ojae026. doi: 10.1093/asjof/ojae026. PMID: 38854739; PMCID: PMC11160322.