甘油三酯升高一定需要用药吗？医生：这两种情况需要使用

作为血脂检查的重要指标，甘油三酯对心血管的影响不亚于低密度脂蛋白胆固醇，显著升高不仅可增加冠心病、脑卒中等疾病的发生风险，还可增加肾脏、视网膜、胰腺等器官损害，因此发现甘油三酯升高后应合理治疗，但并非所有高甘油三酯血症患者需要药物降脂。

甘油三酯是一项常见且特殊的指标，常见之处在于它的发病因素较为普遍，肥胖、饮酒、缺乏运动以及高糖、高脂饮食等生活方式，均可使甘油三酯升高；特殊之处在于发现甘油三酯升高以后并不能诊断为高甘油三酯血症，检测前饮食习惯不同，检测的时间节点不同，甘油三酯的数值可能有所不同，因此发现甘油三酯升高以后应间隔一段时间再次复查，多次升高说明存在血脂紊乱，但也不一定能诊断为高甘油三酯血症，正常情况下甘油三酯应低于1.7mmol/L，高于1.7mmol/L但低于2.3mmol/l，甘油三酯完全可逆，可通过减少糖、脂摄入，增加运动、限酒以及减轻体重等使它恢复正常；当甘油三酯达到2.3mmol/L，此时才达到高甘油三脂血症的诊断标准。

与低密度脂蛋白胆固醇一样，甘油三酯升高也会引起心血管损害，通过致动脉粥样硬化作用增加心血管疾病的发生风险，相关研究发现，相比于甘油三酯正常的人群，甘油三酯高于1.7mmol/L的人群发生冠心病、脑卒中等心血管疾病的风险高出27%，且甘油三酯每升高1mmol/L，在20年以后首次发生相关心血管疾病的风险升高8%。而与低密度脂蛋白胆固醇不同的是，甘油三酯升高还可引起肾脏与视网膜病变，主要见于糖尿病患者，相关研究发现，甘油三酯每升高0.5mmol/L，发生糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变的风险会升高16%，当然，这一风险是糖尿病与高甘油三酯血症共同作用的结果。此外甘油三酯严重升高还可引起胰腺损害，不同程度增加急性胰腺炎的发生风险。

因此，发现甘油三酯升高以后应合理治疗，以减轻心脑血管、相应器官的损害，但甘油三酯升高的幅度不同，治疗方式也不同，若甘油三酯低于2.3mmol/L，如前所述通过改变不良生活方式可控制甘油三酯达标，无需使用药物降脂；当甘油三酯达标2.3mmol/L以上，可能需要针对甘油三酯进行降脂治疗，主要分为两种情况：

一是甘油三酯达到5.6mmol/L的人群。甘油三酯达到这一水平时为重度升高，此时它的主要危害不在于心脑血管损害，而是胰腺。在胰腺内，甘油三酯分解形成大量游离脂肪酸，游离脂肪酸本身也是合成甘油三酯的原料，但在胰腺内他们可聚集为胶团状，不仅可直接损伤胰腺，还可引起胰腺缺血，从而增加急性胰腺炎的发生风险，由于高甘油三酯血症多发，因此与其相关的胰腺炎是急性胰腺炎的第二大病因，而重症胰腺炎病死率高达30%-50%，因此需要尽快启动药物降脂。

二是甘油三酯位于2.3-5.6mmol/L的人群。甘油三酯达到这一水平时为轻中度升高，与重度升高引起的急性损害不同，轻中度升高主要引起心脑血管的慢性损害，但损害超过心脑血管的承受能力后会诱发心肌梗死、脑梗死等急性事件，因此甘油三酯轻中度升高也应早期干预。当然，甘油三酯本身不具有致动脉粥样硬化作用，而是转运到低密度脂蛋白与高密度脂蛋白中，改变这两种脂蛋白的体积与密度，使高密度脂蛋白从肾脏排泄增加，削弱对心脑血管的保护作用，使低密度脂蛋白被肝脏代谢减少，以致停留在血管壁的低密度脂蛋白胆固醇增多，从而引起动脉粥样硬化。

因此，这两种情况下，在进行生活方式干预的同时，应选择合理的药物降低甘油三酯，但自身的情况不同，药物的选择也不同。甘油三酯重度升高的人群，药物的选择很明确，为贝特类降脂药，可使甘油三酯降低约25%-50%，但贝特类药物可能增加肝功能异常、肌肉损害的发生风险，因此用药4周后也需要复查转氨酶与肌酸激酶，转氨酶是反应肝功能异常的指标，升高达3倍正常上限需要停药；肌酸激酶是反应肌肉损害的指标，升高达5倍正常上限需要停药，且在2周后应再次复查异常指标是否恢复正常。检查无异常的患者以后每3-6月复查一次即可。

甘油三酯轻中度升高的人群，药物的选择有所不同，此时应参考低密度脂蛋白胆固醇与非高密度脂蛋白胆固醇这两项指标。如前所述，虽然甘油三酯升高可引起动脉粥样硬化，但也是通过低密度脂蛋白胆固醇间接引起血管损害，因此低密度脂蛋白胆固醇升高才是引起相关心脑血管疾病的重要原因，也应先观察低密度脂蛋白胆固醇是否达标，若普通人群该指标高于3.4mmol/，发生冠心病与脑卒中等心血管疾病风险较高的人群该指标高于2.6mmol/L，已经发生冠心病、脑卒中等疾病的人群该指标高于1.8mmol/L，应启动他汀降低密度脂蛋白胆固醇，虽然他汀以降胆固醇为主，但也可轻度降低甘油三酯。

之所以需要关注非高密度脂蛋白胆固醇，是因为它也可增加心血管疾病的发生风险，它是除高密度脂蛋白胆固醇以外，所有含胆固醇指标的总和，包括低密度脂蛋白胆固醇在内，计算方式为低密度脂蛋白胆固醇+0.8mmol/L。相关研究发现，非高密度脂蛋白胆固醇相同的情况下，低密度脂蛋白胆固醇与冠心病的风险无相关性，但低密度脂蛋白胆固醇相同时，非高密度脂蛋白胆固醇与冠心病的风险密切相关，也就是说该指标越高，发生冠心病的风险越高，因此需要密切关注。由于高甘油三酯血症可引起非高密度脂蛋白胆固醇升高，因此甘油三酯轻中度升高的人群，在使用他汀后若非高密度脂蛋白胆固醇依然高于（低密度脂蛋白胆固醇+0.8）mmol/L，可在他汀的基础上加用贝特类降脂药增加甘油三酯达标，以将其控制在目标范围，进一步降低心血管疾病的发生风险。

综上，甘油三酯低于2.3mmol/L无需药物治疗，可通过减少糖、脂摄入，增加运动、限酒以及减轻体重等使甘油三酯恢复正常；甘油三酯位于2.3-5.6mmol/L时为轻中度升高，可通过改变高密度脂蛋白与低密度脂蛋白的密度与体积，引起动脉粥样硬化，可增加冠心病、脑卒中等心血管疾病的发生风险，首先应观察低密度脂蛋白胆固醇是否达标，未达标应使用他汀类药物降脂，若低密度脂蛋白胆固醇已达标应观察非高密度脂蛋白胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇+0.8mmol/L）是否达标，未达标应启动贝特类药物治疗；甘油三酯达到5.6mmol/L时为重度升高，在引起动脉粥样硬化的同时主要增加急性胰腺炎的发生风险，应启动贝特类药物尽快控制血脂达标。

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