2020年中国痔疮治疗指南解读（下）性组织外痔结缔组织病变

设备处理

带状结扎

对于I~III度内痔，对保守治疗无效的患者，以及不愿意手术治疗或有手术禁忌症的IV度内痔患者，建议行橡皮圈套扎治疗。也可考虑消痔灵、芍药、葡萄糖溶液、氯化钠溶液等注射治疗。

RBL 是利用橡皮圈对内痔进行弹性套扎的一种方法。将小橡皮圈绑在内痔的基底部，一般在齿状线以上的不敏感部位，利用橡皮圈的持续弹性束缚力，阻断内痔的血供，使组织缺血坏死、粘连、残存黏膜脱落，坏死组织一般在术后 7 至 10 天内脱落。对于 I 至 III 度内痔患者，RBL 比硬化剂治疗更有效。与硬化剂治疗和红外线治疗相比，接受 RBL 治疗的患者复发率更低、费用更低、生活质量更高；大多数患者通过进一步的套扎手术治愈，重复套扎仍然具有成本效益。

解读：内痔、混合痔治疗的首选：疗效好，复发率低，费用低，生活质量高。缺点是会复发，但可以反复结扎。

禁忌症：（1）凝血障碍或正在使用抗凝剂；（2）血栓性外痔；（3）严重免疫缺陷；（4）直肠肛管严重感染或炎症性病变，如肛门直肠脓毒症、肛瘘、脓肿及瘘管、结肠炎、大肠肿瘤等；（5）盆腔放射治疗史；（6）近3个月内有硬化剂注射史；（7）孕妇；（8）糖尿病患者。

注射疗法

注射疗法的基本原理是将药物注射入痔组织及周围组织，从而诱发痔血管闭塞、组织纤维化，引起痔组织萎缩、止血。常用的注射药物有消痔灵、烧贝、15%氯化钠溶液、50%葡萄糖溶液、5%石炭酸杏仁油、95%乙醇等。

95%乙醇、5%苯酚杏仁油治愈率高但并发症较多，15%氯化钠溶液、50%葡萄糖注射液并发症少但治愈率低，芍贝注射液和消痔灵注射液治疗效果好、并发症少，但对注射技术要求较高。综上所述，芍贝注射液治疗适用于I~III度内痔及静脉曲张性混合痔患者，该方法的近期及远期疗效与消痔灵注射液相当甚至更好，且芍贝注射液治疗的不良反应风险可能更低。

芍贝注射液的禁忌症：（1）纤维化明显的内痔；（2）结缔组织性外痔、血栓性外痔；（3）孕妇；（4）肛管急性炎症期、炎症性肠病患者；（5）对芍贝注射液过敏者；（6）严重高血压、心、肝、肾等脏器疾病、病情不稳定者。

手术治疗

10.I～III期痔疮患者，经保守治疗和/或器械治疗未能取得满意效果，或IV期痔疮患者愿意接受手术治疗的，可考虑手术治疗。

11.医生应在手术前与患者讨论各种手术治疗的利弊，综合考虑患者的意见、手术的可行性、以及是否适合进一步手术等因素后，选择最佳的手术治疗方案；

12.痔切除术适用于Ⅲ～Ⅳ度内痔、外痔、混合痔脱垂的患者；

13.吻合器痔上黏膜切除固定术适用于Ⅲ～Ⅳ级内痔环状脱垂及Ⅱ级内痔复发性出血；

14.THD适用于II~III度内痔患者。

痔疮切除术

传统痔疮切除术主要采用外剥内扎术，手术方式有开放及闭合式两种，最具代表性的是Milli-gan-Morgan手术（开放性伤口）及Ferguson手术（闭合性伤口）。

该方法治疗效果明显、成功率高，至今仍是Ⅲ~Ⅳ度痔疮患者的首选手术治疗方法和“金标准手术”。

痔疮切除术的长期疗效较好，需要再次治疗的患者比例较低，但术后疼痛更剧烈，并发症风险更高，工作假期更长，且肛门狭窄、术后出血、尿失禁等并发症更常见。

对于RBL治疗后痔疮复发的患者，以及愿意接受手术的III-IV级痔疮患者，建议行痔疮切除术。

痔疮缝合器切除术 (SH)

SH是使用环形缝合器通过肛门对齿状线近端的黏膜下组织进行环形切除，从而造成肛垫侧向移位、供血动脉中断的手术技术。

SH较RBL术后恢复时间较长，但1年内复发率较低，应优先考虑RBL，RBL治疗后复发可考虑SH。

经肛门痔动脉结扎术（THD）

THD是通过结扎痔疮的供血动脉，阻断痔疮的血液供应，使痔疮组织萎缩，从而减轻痔疮脱垂的症状。

与痔疮切除术相比，THD具有术后疼痛减轻、恢复工作能力快的优势，但术后复发率较高。

与开放或闭式痔切除术相比，THD术后出血量少，需紧急再次手术的患者明显减少，恢复快，但复发率较高，THD联合粘膜固定术（THDm）可降低术后复发率。

综上所述，与痔切除术和SH相比，THD患者术后疼痛减轻，但与痔切除术相比，THD复发率较高，尤其对于IV度痔疮患者，联合黏膜固定可降低术后复发率。

解读：药物及保守治疗无效，首选套扎治疗，其次为注射治疗，器械治疗无效考虑手术治疗。