儿童非特发性血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜有哪些症状

儿童非特发性血小板减少性紫癜

血小板减少症是临床常见的疾病，儿童中最常见的类型是特发性血小板减少性紫癜（ITP，注：现称原发性免疫性血小板减少症）。此外，感染、药物等因素引起的血小板减少症在临床中也很常见。这些血小板减少症在临床上很容易与ITP混淆。本文有助于重新认识各种类型的血小板减少症。

1.传染性血小板减少性紫癜

1.病因和发病机制 病毒、细菌等各种微生物感染均可引起血小板减少，其中较常见的有EB病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、原虫等。微生物感染导致机体血小板减少的主要机制包括两个方面：一是病原微生物直接造成血小板破坏；二是诱发机体的免疫反应，形成免疫复合物沉积在血小板膜上，再通过单核巨噬细胞系统或补体系统造成血小板破坏。

2.临床表现与治疗 传染性血小板减少性紫癜多数发生于感染急性期，出血持续时间较短，多数表现为轻至中度血小板减少及轻微出血，有时甚至无出血症状。但流行性出血热、传染性单核细胞增多症等可引起显著的血小板减少及严重的出血症状。临床治疗主要针对病因。轻微出血可不需治疗，严重出血可考虑输注血小板。脓毒症所致者可用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗，必要时可加用肾上腺皮质激素。

2.药物性血小板减少性紫癜

1.病因发病机制药物性血小板减少性紫癜是指由药物直接引起的血小板减少，其发病机制多种多样。例如抗肿瘤化疗药物、氯霉素、磺胺类药物等对骨髓造血功能有直接抑制作用，可引起包括血小板在内的多种细胞系减少；氯噻嗪、甲苯磺丁脲、安乃近等选择性抑制巨核细胞造血细胞，通过抑制血小板生成而引起血小板数量减少；鱼精蛋白等通过加速血小板聚集和消耗而引起血小板数量减少；此外，奎宁、阿司匹林、头孢菌素等，药物本身或其代谢产物可刺激机体产生相应的抗体。 当该类药物再次进入机体时，抗体与药物结合形成抗原抗体复合物，抗体Fab端与血小板表面的GPⅡb/Ⅲa或Ⅰb~Ⅰx或糖蛋白V（GPV）结合，加速单核-巨噬细胞系统的清除或激活补体，引起血小板溶解、破坏，从而引起血小板数量减少。

2.临床表现与诊断药物性血小板减少性紫癜好发于1岁以下或50岁以上人群，前驱症状多为发热、寒战、瘙痒、嗜睡、荨麻疹等。出血常突然发生，表现为皮肤黏膜出血，少数情况下甚至出现溶血性尿毒症综合征或弥漫性血管内凝血。血小板计数一般<10×109/L，出血时间（PT）延长，血凝块回缩性差，臂梁试验阳性。除化疗药物可引起骨髓抑制外，其他类型药物性血小板减少性紫癜患者骨髓巨核细胞数目正常或增多，产生血小板的巨核细胞减少或缺失，血液中可检测到高水平的抗血小板抗体。

3.治疗药物性血小板减少症治疗的关键措施是立即停用相关药物。多数情况下出血症状很快改善，症状较轻的患者一般不需特殊治疗。停药后3～7天血小板开始升高，2周内恢复正常。出血严重者可给予肾上腺皮质激素治疗。危及生命的出血需输注血小板、血浆置换，IVIG也有一定效果。对金盐（氰化钾金）引起的，停药后血小板需数月甚至数年才能恢复正常。可用二硫脲促进金盐排泄。

3.输血后血小板减少性紫癜

1. 输血后血小板减少性紫癜的病因和发病机制

血小板减少性紫癜(PTTP)是一种输血后7～10天发生的急性、免疫性、一过性血小板减少及出血症状。多数患者发病前有输血史、妊娠史，血清中有针对输注血小板抗原的抗体。PTTP的发生与血小板特异性抗原的同种免疫密切相关，通常是由血小板抗原(PLA1)阴性的妇女，有过PLA1阳性的妊娠或给PLA1阴性的患者输注了PLA1阳性的血小板，当她再次怀上PLA1阳性的胎儿或输注PLA1阳性的血小板时，激发了回忆反应。 引起本病的致敏抗原90%以上为PLA1，少数为Pena、PLA2、BaKb、Bra等。抗PLA1抗体的形成可能与某些HLA-I类及II类抗原的表达有关，一般以表达HLA-B8、HLA-DR3者患本病概率较大。

二、临床表现与治疗 PTTP多在输入含有血小板的血液制品后7～10天发病。先有明显的免疫反应症状，如畏寒、恶寒、高热、荨麻疹，严重者还有头痛、胸痛、呼吸困难，甚至休克。继而出现急性血小板减少，并伴有不同程度的出血，皮肤出现瘀点、瘀斑，口腔、鼻腔出血，舌黏膜出现血疱。严重者可出现血尿、胃肠道出血或阴道出血，甚至颅内出血。有时病情十分凶险，有生命危险，临床统计，10%的死亡是由于出血引起的。 血小板计数在24小时内由正常迅速降至<10×109/L，骨髓巨核细胞数正常或增多，凝血功能正常，血液中可检测到特异性的血小板同种抗体。由于PTTP病情严重，一经确诊应立即治疗，最有效的治疗是血浆置换和IVIG治疗。血小板输注对本病无效，甚至可能使病情恶化。肾上腺皮质激素不能缩短病程，但可能改善出血症状。

4.新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜

1.发病机制 新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜（NAITP）是由于母胎血小板抗原不合引起的，此病可在第一次妊娠时发生。如果孕妇同种免疫性血小板抗体阳性，则下次妊娠发生NAITP的危险性几乎为100%，且病情更为严重。母胎血小板抗原不合是导致NAITP的主要原因。当胎儿血小板表面携带的父源抗原成分通过胎盘进入母体后，可使母体致敏，并产生针对胎儿血小板的特异性IgG抗体。该抗体通过胎盘进入胎儿后，与血小板表面抗原结合并引发特异性免疫反应，造成血小板破坏，表现为出生后血小板减少、紫癜等一系列出血症状。 与NAITP密切相关的血小板抗原（HPA）主要存在于血小板膜糖蛋白IIIa上，包括PIA1（HPA-1）、KO（HPA-2）、BaKa（HPA-3）、Pen/Yuk（HPA-4）及BraPIA2（HPA-5），其中母胎HPA-1不合约占NAITP病例的80%～90%。由于地区、种族等差异，引起NAITP的HPA抗原类型也各有不同。但尽管理论上母子间同种抗原不合的概率较高，但真正患NAITP的新生儿却很少，说明血小板抗体的产生与母亲自身免疫状态密切相关。

2.临床表现与诊断 NAITP多见于健康母亲所生的新生儿，可发生于第一胎，与产伤、窒息等因素密切相关。临床表现为出生后短时间内出现弥漫性皮肤紫癜、出血，常发生在分娩过程中受到严重压迫的部位。约5%患儿仅有血小板减少而无出血。颅内出血是NAITP最严重的并发症，约造成15%患儿死亡。其中脑室及脑室旁组织是最常见的出血部位，可导致脑室旁白质软化及脑积水。因此，对怀疑为NAITP的患儿应尽早进行头颅超声或X线检查，明确诊断，及时干预，减少神经系统不可逆的损害。 有典型NAITP临床症状的患儿血小板计数一般<30×109/L，生后数小时血小板计数进一步降低，生后48小时左右，近半数患儿血小板<10×109/L。骨髓象常表现为巨核细胞正常或减少，粒细胞及红系细胞正常，出血严重时可出现活跃的红系增生。对患儿及孕妇进行血小板抗原分型及抗血小板抗体检测有助于明确NAITP的诊断，必要时还可进行胎儿脐血血小板计数、血小板抗原分型及抗血小板抗体检测。

3.治疗：NAITP患儿血小板计数约2周后逐渐恢复正常，期间应严密监测，每日测血小板计数。对症状严重患儿应及时干预，口服泼尼松2mg（/kg·d），最长不超过4周；静脉注射免疫球蛋白0.4g/（kg·d），连续5天或1g/（kg·d），连续1～3天，或至血小板计数>（50～100）×109/L时停药；血小板严重减少者可输注血小板。

鉴于NAITP的严重性，有下列情况之一者，产前需进行相应干预： ①患有ITP的孕妇； ②既往妊娠或新生儿中发生过NAITP或不明原因的颅内出血； ③产前检查发现母胎血小板抗原不合； ④脐静脉血血小板计数小于100×109/L。 IVIG治疗NAITP有效，必要时可同时使用泼尼松（60mg/d）。据Porcelijn等报道，孕妇每周IVIG一次，1g/kg，可明显增加胎儿血小板计数，使胎儿或新生儿颅内出血发生率降低70%。此外，定期经脐静脉穿刺采血进行血小板计数，有助于NAITP的诊断和疗效评估。 第一次穿刺应选择在孕18～22周，以后每4～6周穿刺1次，评估疗效。分娩前第三次穿刺对临床治疗及分娩方式的选择有指导意义。当血小板计数低于50×109/L时，必须每周输注1次血小板，若输注血小板后无改善，可行剖宫产，并适当使用糖皮质激素，以减少或避免新生儿呼吸窘迫综合征的发生。

5.人类免疫缺陷病毒引起的血小板减少性紫癜

1.发病机制 人类免疫缺陷病毒（HIV）感染相关血小板减少性紫癜可发生于HIV感染的各个阶段。血小板减少的主要原因是由于循环血液中抗血小板抗体的产生和免疫复合物的形成，使单核吞噬细胞对血小板的破坏增加，以及由于使用HIV病毒和相关抗HIV治疗药物所致的骨髓巨核细胞功能的损害。

2.临床表现与治疗 HIV相关血小板减少性紫癜除有血小板减少、出血等临床表现外，常伴有其他血液学异常，8%患者还伴有贫血，36%伴有粒细胞减少，16%会出现全血细胞减少。一般情况下，血小板计数>30×109/L的患者，除常规抗HIV治疗外，不予特殊治疗；当血小板计数<30×109/L且出血严重时，可给予小剂量IVIG(0.04g/kg，每周1次，连续4周)或肾上腺皮质激素。由于肾上腺皮质激素有增加感染及继发肿瘤危险性，建议早期使用泼尼松0.5mg/(kg·d)，并迅速减量，以有效维持血小板计数和无出血症状为宜。 对于泼尼松治疗无效的患者，也可以考虑脾切除术，此方案既不会增加机会性感染的发生，也不会加速艾滋病的进展。

6.遗传性血小板减少症

根据遗传方式分为性连锁隐性遗传性血小板减少症、常染色体显性遗传性血小板减少症和常染色体隐性遗传性血小板减少症。

Wiskott-Aldrich综合征（WAS）是由WASP基因突变引起的X连锁隐性遗传病，致病基因位于xpl.22。典型临床表现为血小板减少、湿疹、免疫缺陷三联征。患者出生时即存在血小板减少，且持续存在，而免疫缺陷在出生后逐渐进行性发展。由于机体不能产生针对多糖的单克隆抗体，WAS极易受到机会性感染，部分人还会出现一过性自身免疫性疾病。成年后罹患恶性肿瘤尤其是非霍奇金淋巴瘤的概率也很高。另外，部分患者仅表现为血小板减少而无免疫缺陷或仅有轻度免疫缺陷，称为X连锁血小板减少症（XLT）。造血干细胞移植是目前治愈WAS最有效的方法。

血小板减少伴桡骨缺失（TAR）综合征可为常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传或性连锁隐性遗传。发病原因可能与母亲妊娠6～8周感染风疹病毒或使用药物（如甲苯磺丁脲）有关。特征性临床表现为新生儿双侧桡骨缺失，并伴有骨髓巨核细胞减少及不同程度的出血症状，同时可出现肝、脾、淋巴结肿大，外周血白细胞异常增多，幼稚粒细胞及嗜酸性粒细胞增多。部分患儿还可出现肱骨、尺骨缺失，约1/3患儿有先天性心脏病，少数还可出现小头畸形、小颌畸形等异常。治疗可常规输注血小板，激素、IVIG及脾切除均无明显效果，多数患儿死于出血。