眼动脉血运重建术治疗透明质酸美容注射致单眼失明的临床研究透明质酸注射

沈海洋1，赖林英2，宋浩3，刘涛1，李倩1，余友涛1。作者单位：解放军总医院第一附属医院介入科，江苏 1000481；解放军总医院第一附属医院烧伤整形科，江苏 1000482；常州市第四人民医院介入科，江苏 2130013。通讯作者：余友涛，Email：

沈海洋,赖林英,宋浩,等. 眼动脉血运重建治疗透明质酸美容注射致单眼失明的临床研究[J/CD].中国介入放射电子学杂志,2017,5(4):259-264.

方法：2015年12月至2016年12月，纳入30例因鼻部及额部注射玻尿酸美容致单眼失明患者，共受累眼动脉30条，失明至入院时间为注射后20～120小时。采用介入血管重建术再通眼动脉，临床应用常用药物及物理治疗，评价技术成功率、技术并发症、血管重建情况、视力恢复情况、眼球及眼睑活动度恢复情况。 结果：本组30例患者均顺利完成眼动脉灌注药物及导丝装置再通，眼动脉介入再通技术成功率为100%（30/30）。治疗1个月后，30例患者中5例视力恢复，恢复率为16.7%（5/30），7例患者光感恢复，恢复率为23.3%（7/30）。30例患者眼球出血、眼睑麻痹均消失，注射部位局部肿胀消失，皮损基本愈合，眼底检查可见视网膜血管再通，显影清晰。结论：眼动脉介入血管再通术是治疗玻尿酸鼻部及额部美容注射致盲的一种安全、有效、快速的方法。 眼部肌肉及其支配神经的缺血性损伤在栓塞血管开通后可以逐渐恢复，但视力的恢复是一个比较缓慢的过程，需要多种方法综合治疗。

【关键词】透明质酸；美容注射；失明；眼球及眼睑损伤；介入血管重建；透明质酸溶解酶

透明质酸是一种酸性粘多糖，具有组织相容性高、吸水能力强等优点，由于其不良反应低、应用方法简单等优点，近年来透明质酸美容注射整形外科发展迅速[1]，已成为一种应用广泛的美容填充技术。由于技术操作流程相对简单，出现了大量没有注射经验的美容师和没有医师资质的美容工作室进行相关美容注射，尤其是额头、鼻根部位的美容注射。目前临床上最常见的情况是注射时穿刺针不慎进入额动脉，注射透明质酸时压力过高，导致药物不慎进入额动脉后回流到眼动脉，造成眼动脉分支栓塞，造成失明、眼球及眼睑运动受限等严重并发症。 额头鼻梁部位注射透明质酸美容手术致单眼失明患者数量日益增多[2-3]，但针对注射美容手术致盲的治疗报道较少。本研究采用眼动脉血运重建术治疗注射美容手术致单眼失明患者，并对其有效性及安全性进行分析评价。

对象与方法 1. 研究对象

收集我院2015年12月至2016年12月收治的30例因额头鼻梁部位注射美容手术导致单眼失明的患者资料。其中男性1例，女性29例，年龄18～35岁，中位年龄24.5岁。注射后失明至入院时间为20～120小时，共注射眼球30个。注射部位：额头3例，鼻根部27例。30例患者均在视力丧失后于注射部位局部注射透明质酸裂解酶，25例患者在其他医院接受眼球后方注射透明质酸裂解酶。30例患者均为单眼失明，均在注射透明质酸后出现，患者表现为注射侧单眼失明，眼球及眼睑运动障碍。 眼科检查：3例有微光感，27例无光感。眼底均有不同程度的血管阻塞。30例眼睑运动障碍。28例眼球及眼眶充血。影像学检查包括头颅及眼球CT及MRI检查，观察眼球及球后透明质酸滞留情况，排除脑栓塞及出血。20例患者MRI检查提示患侧视束有异常信号（图1）。排除有以下介入性眼动脉再通禁忌症的患者：（1）严重凝血障碍，凝血酶原活动度小于40%，血小板计数小于30×109/L。（2）意识障碍、昏迷、肢体运动丧失。（3）严重出血患者。（4）对造影剂过敏患者。

1A：磁共振成像示受损右侧视束内可见异常高信号的玻尿酸（黄色箭头所示），颞部皮下及鼻部可见高信号的玻尿酸填充物（蓝色箭头所示）。1B：颞部皮下及鼻部可见高信号的玻尿酸填充物（蓝色箭头所示）。

图1 典型病例1（女性，34岁，鼻部第二次玻尿酸美容注射后右眼失明）MRI表现

2.方法

所有患者联合治疗前均进行常规体格检查及实验室检查(血常规、肝肾功能、电解质、凝血及8项术前检查)。介入治疗方法:所有介入操作均由具有10年以上介入治疗经验的医生操作，所有介入治疗均在数字减影血管造影(DSA)下使用同一台血管造影机(Philips FD20)进行。在局部麻醉下采用改良Seldinger穿刺法穿刺患者股动脉，由于方便，常选择右侧股动脉穿刺。穿刺股动脉后，在穿刺点插入5F血管鞘，插入4F多功能导管或小单弯导管(美国Codis公司)。 使用0.35超滑导丝(日本Terumo公司)跟踪患侧颈动脉，沿导丝将导管插入至颈内、外动脉分叉处，注入10 ml肝素盐水后连接高压注射器行常规DSA血管造影。将超微导管(Stride 2.6 Fr，Asahi Intecc；Swan Neck Microcatheter，Meriton；Carnelian 1.8 Ultramicrocatheter，Tokai Medical Products，INC.；Streaming 0.14、0.18 Microguidewires，Asahi Intecc)超选择插入患侧眼动脉，再次进行血管造影。10例患者进行了旋转DSA血管造影，在血管造影证实眼动脉栓塞后，利用微导丝机械开通栓塞血管。 微导丝探查后缓慢灌注药物：透明质酸裂解酶1500单位，稀释至1ml生理盐水中，经微导管直接灌注至靶血管。罂粟碱1ml稀释至2ml生理盐水中后灌注，灌注1min后再次造影发现眼动脉血流明显加快，视网膜中动脉及各级微血管显影增多。术后在负压吸引下拔出微导管，在同样负压状态下拔出造影导管，防止微血栓形成。本组30例患者中，28例行1次眼动脉介入再通术，2例行2次眼动脉介入再通术。

3. 术后治疗及随访

术后对右股动脉穿刺处进行局部加压包扎，患者平卧位24 h后拆除加压包扎，持续心电图、血氧监测12 h，同时进行抗感染治疗。术后1个月给予口服阿司匹林100 mg/d、波立维75 mg/d进行抗血小板聚集治疗。术后1周内复查血常规、出凝血时间、肝肾功能。介入治疗后给予扩血管治疗、神经营养治疗、物理治疗，修复鼻部及额部皮肤创面。

四、治疗效果评价

血管重建治疗透明质酸眼动脉栓塞致盲的疗效评价标准为：（1）完全缓解（CR）：眼球运动正常、视力正常、眼睑运动正常；（2）部分缓解（PR）：眼球运动正常、视力正常、眼睑运动正常；（3）疾病进展（PD）：眼球运动异常、视力无恢复、眼睑无运动。介入治疗后即刻评估眼球及眼睑运动恢复情况、视力恢复情况。术后24 h检查眼底，观察视网膜血管情况。术后24 h、48 h、72 h、3个月持续观察眼球及眼睑运动恢复情况、视力恢复情况。通过电话、门诊、微信群进行随访，术后1、2、3、6个月定期持续随访。 记录手术前、手术中、手术后所有与眼动脉和眼神经系统相关的并发症，包括脑神经异常。

结果

本组30例均成功置入眼动脉，并完成药物灌注及导丝装置再通，技术成功率100%（30/30）。治疗1个月后，30例患者中5例视力恢复，恢复率为16.7%（5/30），7例患者光感恢复，恢复率为23.3%（7/30）。

注射部位局部肿胀消失，皮肤损伤基本愈合。30例患者均无眼球出血、眼睑麻痹等并发症发生，见表1。眼底检查示视网膜血管再通，显示清晰，见表2。典型病例见图2～图4。

表1 30例患者介入治疗前后眼部症状恢复情况（例）

表2 30例患者介入治疗前后眼动脉分支可视化情况(例)

2A：术中造影示损伤眼动脉断续，各分支基本闭塞。2B：导丝机械再通后，药物灌注过程中，造影示眼动脉血管显影增多。2C：导丝机械再通及药物灌注5分钟后，造影示眼动脉及其分支显示完整。

图2 典型病例2（女，27岁，玻尿酸美容注射后左眼失明）介入手术中导丝机械再通及药物灌注前后眼动脉造影

3A：术中造影示阻塞眼动脉不连续，视网膜中动脉基本闭塞。3B：导丝机械再通及药物灌注后造影示视网膜血管通畅且显影增多。3C：导丝机械再通及药物灌注后5分钟造影示眼动脉及其分支显示完整。

图3 典型病例3（女，25岁，玻尿酸美容注射后右眼失明）介入手术中导丝机械再通及药物灌注前后眼动脉造影

4A：患者入院时右眼无光感，眼球运动受限。4B：介入再通后即刻，右眼可运动，有轻度光感。4C：介入再通两周后，右眼运动正常，光感恢复，视力中度恢复。

图4 典型病例4（女，34岁，玻尿酸美容注射后右眼失明、右眼球运动异常）介入治疗前后眼球运动恢复情况

讨论

眼动脉局部解剖显示眼球及眶内结构的血液供应主要来自眼动脉。颈动脉穿过海绵窦后，在前床突内侧分出眼动脉。眼动脉经视神经下方的视神经管进入眶内，先在视神经外侧，然后在视神经上部与上直肌之间向眶内走行，再向前在上斜肌与上直肌之间走行，最后出眶，终止于额动脉。途中分出分支，供应眼球、眼外肌、泪腺、眼睑等。 结合患者因注射玻尿酸导致失明的病史分析，在注射过程中及注射后数分钟内出现穿刺部位疼痛，继而出现视物模糊、失明，说明玻尿酸通过较短的血管通路进入眼动脉，随血流沉积在视网膜动脉及眼动脉小分支中。颈内动脉造影显示大脑中动脉血流速度快且眼动脉在颈内动脉分支处弯曲，眼动脉栓塞来自颈动脉的可能性较小。结合患者对病情的描述及面部皮肤受损面积，从注射疼痛到注射眼失明仅用了几秒钟的时间。 这说明透明质酸主要通过注射区的内角动脉、眶上动脉或滑车动脉的分支，分布在额部、鼻部。注射针刺破这些小动脉，在较高的注射压力下，透明质酸回流至眼动脉，由于注射量少，透明质酸刺激血管，引起剧烈疼痛，而停止注射。加之眼动脉起始部弯曲，颈内动脉压力高，栓子难以回流至大脑中动脉而造成脑栓塞。当停止注射，外源性压力消除，在动脉和血液的压力下，眼动脉内的透明质酸会进一步扩散至视网膜动脉及周围小分支，造成进一步的损害[4-5]。 有报道显示额面部注射玻尿酸后严重并发症发生率为0.06%[6]。玻尿酸注射导致失明由于发病迅速、预后不良，短时间内失明是玻尿酸注射美容的严重并发症。由于患者基本均为急诊入院，尚缺乏随机对照临床证据支持。鉴于血管内介入溶栓治疗脑血管栓塞的经验，国内外尚无相关治疗报道。在急性眼动脉闭塞的抢救治疗中，多数文献指出视网膜可耐受缺血时间仅为4小时左右，实验动物研究证实视网膜可耐受缺血时间约为100分钟，完全缺血30分钟即可引起视网膜坏死。 因此，在开通阻塞的眼动脉时，时间就是希望，必须紧急处理[7-8]，但多数患者眼动脉阻塞持续时间超过24小时，相关介入治疗研究较少，目前仍缺乏统一认识和治疗经验。

眼动脉侧支代偿不充分，且为终末血管，血管损害严重程度不一，存在远端脑血管栓塞的可能，因此对患者头部及眼部进行高分辨率MRI检查有助于病情的诊断，观察眼球、球后情况及脑组织有无栓塞病变。患者头部MRI扫描证实脑血管栓塞发生率低，眼动脉栓塞程度高，可清晰显示球后、视神经及脑组织异常信号[8-9]。对于起病急性、眼动脉侧支代偿不足的病例，单纯药物治疗、球后注射溶栓酶及溶栓药物等往往效果不佳[10-14]。介入再通治疗的关键是如何顺利开通闭塞的血管段。 眼科动脉介入治疗的要点是必须用荧光透视观察导丝推进的全过程，轻轻推进导丝，导丝方向正确，往往能顺利通过闭塞节段。如果推进过程中出现阻力，应立即停止推进，进行造影，调整导丝位置。严禁暴力推进微导丝和过压造影。造影时微导管尖端不宜插入过深，快速大量注入造影剂可能造成栓子回流，分支血管阻塞，严重的可造成继发性梗死。应严格控制造影剂的浓度和剂量，避免造影剂、渗透压等因素造成视网膜损伤[7,15-17]。

本研究发现通过改善眼动脉栓塞、开通闭塞的眼动脉，患者的眼球运动功能及眼睑活动功能往往在术后数小时及数天内明显改善并逐渐恢复。视网膜动脉细小，视网膜对缺血较为敏感，长期缺血造成视网膜细胞坏死，视力及光感功能难以恢复。透明质酸对眼动脉及视网膜损害的机制有待进一步研究。本研究探索了一种可能有效的治疗透明质酸注射致盲的方法。实践表明，超选择插管入眼动脉并缓慢注射透明质酸溶解酶，可在注射后24小时以上使透明质酸溶解。同时，应用罂粟碱扩张血管、缓解血管痉挛，对眼动脉再通是安全有效的。

本研究的不足之处为：（1）玻尿酸注射致盲是近年来出现的微整形严重并发症，目前尚无有效的治疗方法，本研究为探索性治疗。（2）本研究样本量较小，可能对研究结果造成一定影响；（3）随访时间短，远期疗效有待进一步评估，需进一步收集病例，开展对照研究，探讨有效的联合治疗方法并评估远期效果。参考文献（略）

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