癌痛治疗，止痛药效果不好只能加量吗？

一个病人家属找到我，让我看看爱人的疼痛是不是有什么方法来控制。

“谢主任，我是通过xx主任介绍来找您的。他说您有治疗我爱人疼痛的方法。”家属向我介绍。xx主任是我们一个地区医院的肿瘤科主任，所在科室也是我们难治性癌痛医联体单位，她的癌痛治疗水平也是非常不错，向我推荐的病人，估计不会太容易治疗。我心里暗想。

我看了看病例，女性患者，45岁，2013年因“十二指肠癌”行“胰十二指肠切除术”，术后进行热灌注治疗及化疗后，定期复查未见特殊异常。2017年无特殊诱因出现腰部酸痛不适，在当地医院按“腰椎病”治疗效果不佳（既往有恶性肿瘤病史的病人如果出现疼痛不适，无论当初肿瘤手术做的多干净，也一定要首先排除肿瘤复发转移。这样的例子太多了！），经完善检查后发现肿瘤转移，先后给予化疗放疗，并积极给予止痛处理，但肿瘤持续进展，腰部疼痛也越来越重，而且止痛药的剂量也越来越大。现在一天止痛药的剂量是奥施康定720mg（相当于吗啡1440mg每天）！让病人更难受的是，由于疼痛，她每天不能平卧休息，一天到晚只能坐着睡觉，而且即使这样，也会经常性地半夜痛醒。这种情况持续一个多月了（想一想，一个多月，任何时候都只能坐着，而且还忍受着疼痛，是什么滋味）！

“谢主任，我爱人天天痛的受不了，我们找了好多地方，想着即使肿瘤控制不好，把疼痛控制控制少受点罪也好啊！可找了好几个医院，都是让我们加量加量再加量，现在我们吃的药已经不少了，一天好几百块钱的药费不说，重要的是增加剂量效果也不好，吃药吃的一点胃口都没有，还好前几天找到xx主任，她看了看我们的情况，说您这里一定有办法来止痛，所以今天过来找您的。”

我看了看病人的片子，胰十二指肠切除术后放化疗后，全身多处转移，其中以腹膜后转移最为明显，坐位时是中度疼痛（疼痛评分4-5分），平躺时则是重度疼痛（疼痛评分8-9分）。病人腹膜后多发淋巴结肿瘤包绕腹主动脉周围，从腹腔干一直到髂总动脉上方，病人的疼痛也是因为腹膜后肿大的淋巴结刺激腹腔神经丛导致。而这种癌性内脏痛往往对阿片类药物不敏感，所以即使病人用了大剂量阿片药物(换算后每天口服吗啡剂量为1440mg），疼痛仍然难以控制。

“你爱人的片子我看了，疼痛原因很明确，”我指着片子对他讲解，“她现在的疼痛主要是因为动脉周围的肿大淋巴结刺激周围的神经导致的，你看，肿瘤把动脉都压扁了，静脉也看不清。像她这种情况，我有两种微创止痛方案可以尝试，第一种方案，是做腹腔神经毁损，这种方案对她这种癌性内脏痛效果很好，正常这种治疗会有80%以上的病人止痛效果不错，但是她现在肿瘤太多太大，有可能药物扩散不开，效果不够理想；第二种方案，是做蛛网膜下腔镇痛，创伤也很小，有效率也比较高，有效率可以达到95%以上，但是术后可能要一直带一个止痛泵，比较麻烦一点。”

“那您觉得哪种方案更好呢？我们听您的！”

我又仔细看了看影像，腹膜后转移的淋巴结确实太多太大了，做毁损难度很大，药物扩散估计会受限，效果不一定会像其他病人那样确切。可如果做鞘内镇痛的话，虽然创伤也不大，效果也确切，但病人不能躺着休息，能不能耐受半个小时的侧卧位便于手术完成也是个麻烦。对我来说，也是一个两难抉择。

权衡了利弊和治疗方案后，我对家属介绍了我的治疗思路：“这样吧，我们先尝试着做神经毁损，因为神经毁损创伤小，手术后恢复也快，不过她这个神经毁损不好做，我也不敢说效果会有多好。如果神经毁损效果不理想，我们再考虑做蛛网膜下腔镇痛。把简单的当做A方案，把复杂一点点的当做B方案，你看怎么样？”

“好的谢主任，我也这么想！谢谢您！”

由于是熟人介绍，家属也知道我比较擅长难治性癌痛治疗，所以沟通非常好。第二天病人就办好了转诊住进了疼痛科，完善了相关检查后，给病人做了微创治疗。由于病人腹膜后转移的肿瘤（淋巴结）比较多也比较大，考虑到药物扩散和肿瘤治疗，我用了四根直径只有0.7mm的细长穿刺针（平常一到两根就够了），进行了腹腔神经丛毁损+肠系膜上下神经丛毁损+肿瘤内毁损药物注射，既控制了疼痛，又在一定程度上延缓了肿瘤的发展。手术进行的非常顺利，手术后病人疼痛立即缓解，疼痛评分0-1分，术后当晚，一个多月不能平躺休息的她终于可以平躺睡安稳觉了！第二天把止痛药物剂量降低了1/3后，疼痛评分仍然是1-2分（轻度疼痛）。病人除了在术后有轻微腹泻（对症处理恢复）外，没有其他不适。B方案---蛛网膜下腔镇痛也不需要应用了。后来我又交代了病人如何在保证疼痛控制质量的同时如何进一步降低止痛药物，并向他们交代了后续治疗措施，病人高高兴兴出院了。

前两天，听XX主任反馈，病人原来一天1440mg吗啡还控制不住的疼痛，现在只需要一天600mg就可以控制了（很可惜病人来的有些晚，要不治疗效果会更理想）。原本病人由于疼痛越来越重，已经放弃肿瘤治疗了。现在疼痛缓解，病人觉得又有了希望，已经在当地医院继续肿瘤治疗了。

确实，80%的肿瘤病人的疼痛可以采用药物治疗就可以使疼痛得到良好控制，可是，还有大约20%的病人，不愿意长期应用止痛药物，或者由于阿片耐受导致效果欠佳，或者不能耐受药物的不良反应；还有一部分病人由于是癌性腹痛或者是癌性神经痛，对阿片类药物反应不佳。这时候，如果我们有比药物治疗更好的方案，可以使病人减少，甚至完全停止止痛药的应用，止痛效果更好，不良反应也少，而且创伤很小，年老体弱的病人也能耐受（比如神经阻滞、腹腔神经丛毁损、蛛网膜下腔镇痛...... ）为什么不采用呢？

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