类风湿性关节炎多见于女性，发病率正在逐年上升，手术治疗需谨慎

导语：类风湿性关节炎是一种病因不明的自身免疫性疾病，类风湿性关节炎最先侵袭关节滑膜，表现为慢性关节滑膜炎，滑膜炎进一步病变发展形成血管翳，侵蚀破坏关节软骨、骨质，并最终导致关节畸形甚至残疾。类风湿性关节炎多见于女性，在我国患病率高达约0.3%，严重影响人们的生活质量。

一、类风湿性关节炎严重影响人们的生活质量，对于患者是一种慢性损耗

类风湿性关节炎目前尚无根治的办法，传统治疗早期类风湿性膝关节炎多为早期采用口服一线抗风湿药物、消炎止痛药等来减患者轻症状及缓解病情进展，尽管取得一定疗效，长期口服药物可有诸多不良反应，对于患者自身也是一种慢性损耗。

近年来关节镜技术的发展越来越成熟，关节镜下清理术可清除增生滑膜、骨赘等，同时也可以修整破损的软骨面，切除损坏、退变的软组织，改善关节活动功能，术中采用生理盐水灌洗关节可以去除病损病变脱落组织、清除关节内游离组织碎片、清除炎性因子，改善关节内环境，利于正常关节液的分泌。

膝关节镜下清理术为类风湿性膝关节滑膜炎提供了一种高效、微创的治疗方法。关节镜技术用于类风湿性关节炎滑膜清理术具有以下优点：①手术创伤小，术中出血少，不需要输血；②术中可以对关节及滑膜病变作全面观察。

③术后康复快；④通过关节腔冲洗，能够冲洗掉各种碎屑、炎性介质和免疫复合物，改善治疗效果，术后恢复快，住院时间短，并且可以反复多次手术。缺点是术后可复发，如果康复不好，有关节僵硬。

二、深入了解类风湿性关节炎的相关知识，该病的发病原因至今尚未明了

1、发病因素

类风湿性关节炎发病原因至今尚未明了，类风湿性关节炎的发病可能与以下因素有关：遗传因素，在类风湿性关节炎中遗传是主要因素之一，研究发现类风湿性关节炎相关亲属患病率是普通人群的3.6倍。类风湿性关节炎患者存在HLA-DR4、PAD4、STAT4mRNA表达升高，PAD4、STAT4mRNA表达水平与疾病活动关系密切。

感染因素，有学者认为细菌、病毒、支原体、衣原体等感染与类风湿性关节炎发病有关。类风湿性关节炎作为一种自身免疫性疾病，免疫系统功能调节紊乱在类风湿性关节炎的发病中扮演着极其重要的作用，不仅有细胞免疫更有体液免疫的参与。

肿瘤坏死因子-α（TNF-α）与类风湿性关节炎的发病及预后密切相关。类风湿性关节炎的发病及进展与CD4+T细胞在免疫系统中起着核心作用。在众多酶中基质金属蛋白酶（MMPS）是影响类风湿性关节炎的最重要因素之一。

MMPS能降解骨质及促进血管翳等生成，其中MMP-9与类风湿性关节炎活动性有一定关节。有学者认为类风湿性关节炎的发病可能与细胞凋亡有关；寒冷与潮湿与类风湿性关节炎的发病有着密切关系；另外吸烟、饮酒、肥胖等也是类风湿性关节炎影响因素之一。

2、病理

有学者认为类风湿性关节炎最早病理变化在滑膜，滑膜覆盖于关节囊表面，正常生理滑膜极其细薄，类风湿性关节炎最先侵犯滑膜，早期，滑膜血管扩张、充血、水肿，滑膜细胞开始增生，淋巴细胞及浆细胞浸润，急性期有中性白细胞浸润，浸润的淋巴细胞及浆细胞增多，堆积可形成淋巴滤泡，也称为类风湿小结。

随着滑膜增生增粗形成绒毛状，类风湿小结节常处于绒毛末端而致使绒毛进一步膨大。中期，滑膜的进一步变化形成血管翳，血管翳蔓延至关节软骨并覆盖在软骨上，阻断机体输送营养至软骨，同时血管翳释放出较正常生理更多的炎症因子、酶。

如：IL-1、TNF-a及MMPS等，破坏正常炎症因子-酶-抑制剂生理平衡，导致滑膜细胞释放出更多可溶解软骨的酶；另外，血管中的巨噬细胞可以产生各种炎症介质，把多核巨细胞分化为破骨细胞。最终使得关节软骨、关节下骨、韧带、肌腱等受到破坏，直至功能丧失。

三、深入了解手术治疗的方法，掌握手术的全过程，术后康复锻炼是关键

1、术前准备

术前完善相关检查：三大常规、血型、肝肾功能、电解质、传染病四项、风湿五项、凝血功能、血糖、胸片、常规腹部彩超、心电图、患侧膝关节X片及MRI等，若检查有异常，术前请相关科室会诊制定治疗方案，治疗后根据情况，再次评估手术风险。同时告知患者及家属病情及治疗方案，签署相关手术同意书及知情同意书。

手术前一天护士需仔细做好手术区域备皮工作，为手术室营造无菌环境避免污染，清洗患侧下肢皮肤上的污染物，毛发刮除避免影响手术操作及污染手术，备皮范围为上至大腿上三分之一，下至足趾。在手术前一天详细告知患者手术治疗的方法及注意事项，通过鼓励的方式让患者减轻紧张情绪，使患者主动配合。

2、麻醉准备

麻醉师术前对每个患者进行麻醉评估，依据患者有无心、脑、肺及皮肤问题等进行评估，若患者无上述情况一致采用腰硬联合麻醉，若是腰部有皮肤炎症等可采用全身麻醉；若合并有心、脑、肺等疾病，麻醉师根据疾病的严重程度及患者耐受情况决定是否手术。

3、术中操作

患者取仰卧位，该手术体位能使下肢平放于手术台上，手术过程既方便摆出“4”字征，也可以把患侧下肢垂吊于床边，可为术中根据操作需要摆放患侧肢体提供便利。术前检查气囊止血带性能完好无漏气，气囊止血带捆绑于患侧大腿上三分之一。

先用棉垫在大腿上三分之一处缠绕一圈棉垫，然后把止血带缚在棉垫外缚紧，在止血带上贴上手术保护膜，避免术中止血带拆线滑动及避免消毒时消毒液进入止血带。用驱血带一端从患肢远端向近端缠绕，抬高患肢约45°，气囊充气加压止血，记录时间。灌注系统是手术清晰视野的重要保证，同时也是术中清理出病理组织的必不可少的装置。

采用的是依靠重力的灌注系统，悬吊盐水冲洗液，连接冲洗管，接好吸引器。因术中冲洗液需求量大，采用3000ml生理盐水作为冲洗液，悬吊高度约1.5m，避免出现多次更换冲洗液可能带来导致手术污染或导致手术视野不清晰情况。所有手术统一由同一高年资医师操作完成。

按下肢常规消毒铺巾，消毒范围上至止血带下缘，下至足趾末端，碘伏消毒三遍不留白，8号手套套入脚踝以下。在术者对侧放置关节镜系统，连接线用保护套隔离，把摄像头、光源、手柄等对应连接好，将光源调至合适的亮度。按标准前外侧和前内侧入路。关节腔内注入50ml生理盐水，把关节腔充盈方便光源及刨刀进入。

分别在膝前内、外切开大小约1.5cm术口，膝关节屈曲约45°把光源及刨刀送入关节腔内，把关节腔内浑浊冲洗至视野清晰，刨刀换成探勾开始探查大体病理，探查顺序依次是：髌上囊、内外侧沟、内外侧关节间隙、髌骨周围、髁间窝、韧带、内外侧半月板。

开始清除滑膜，按髌上囊、内外侧关节间隙、髁间窝、髌骨周围，根据操作需要摆放患侧肢体。完成滑膜切除后大量生理盐水反复冲洗关节腔，把光源及刨刀拔出，挤压膝关节把关节腔内积水排除，缝合术口，弹力绷带加压包扎，术毕。

4、术后康复锻炼

术后麻药效果消退或完全清醒后即可以行股四头等长收缩训练，每次训练10min，每天训练6次；术后第1天开始行直腿抬高锻炼，平躺在床上，让患侧大腿肌肉收紧、绷直，然后把腿伸直抬起，直至与床约45°夹角，每次坚持大约1秒钟即可，再慢慢地放下，这样重复30遍为一组，每天训练2组。

术后3-4天主动屈膝训练，患者坐在床边，患肢自然下垂，使膝关节屈曲90°，然后主动抬起小腿至膝关节完全伸直，每次锻炼15分钟，每天3次，6周后屈膝达到120°；术后3天开始下地行走，根据患者疼痛情况调整训练量，3-4天下地完成日常生活洗漱、上厕所即可，术后5天开始适当增加运动量。

术后一周开始行伸膝（压腿）训练，患者可在床边完成，开始由家属辅助其训练，避免出现意外跌倒，每次15分钟，每天2次；术后两周开始行提踵训练，患者可坐在凳子上，患侧膝关节折叠90度，把适当重量的物品至于大腿前端，小腿垂直向下。

保持收腹挺胸，保持躯干稳定，吸气，将脚跟尽可能高抬起，并抬高至顶部时停顿2秒，努力收缩小腿肌肉。然后呼气，缓慢还原。每训练30次为1组，每天练2组；术后6周开始慢跑、半蹲、踏矮凳等训练，训练量从少量开始根据患者自身感觉逐渐增加，3个月后可恢复至正常活动。

结语：类风湿性关节炎在中医学中属痹证范畴，中医治疗类风湿性关节炎有着悠久的历史，以及丰富的经验。中药外敷是属于中医外治法，药物外敷于患处，药效经皮肤渗透吸收，使局部达到高水平的药物浓度，从而达到治疗疾病目的。无论何种方式都要以中医基础理论为前提辨证施治。在临床中，应用于湿热痹阻型类风湿性膝关节滑膜炎术后，消肿止痛疗效好、行气除湿作用显著。