panda 勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）
ED是指阴茎持续（至少6个月）不能达到和维持足够的勃起硬度，以获得满意的性生活。
（五）治疗
一旦确诊，可供选择的治疗ED的各种方法与病人沟通，依据病人对治疗的期望值和治疗意愿选择治疗方法，还应充分考虑治疗效果、不良反应和治疗成本。
大部分勃起功能障碍（ED）者可首选口服药物（5型磷酸二酯酶抑制剂，phosphodiesterase 5 inhibitor，PDE5i）作为一线治疗。无效者，可考虑二线（真空缩窄装置，经尿道和阴茎海绵体注射给药）和三线（假体植入、血管手术）。
1. 矫正危险因素
积极和合理的治疗原发疾病。
2. 生活方式的改变
规律锻炼，健康饮食，戒烟和控制饮酒可减少ED发生的危险因素，从而改善勃起功能。长时间骑自行车有可能导致会阴部血管损伤而发生勃起功能障碍（ED），改变自行车座椅或骑车方式有助于勃起功能恢复。
3. 调整导致ED的相关药物
使用某一药物后出现性功能障碍时，应考虑该药所致可能性。降压药能降低血压，减少阴茎的血流，从而影响勃起功能。高血压病人服用降压药后出现性功能障碍时，可换用α受体阻滞剂、离子通道阻断剂和ACEI能够恢复部分病人的勃起功能。抗抑郁药者出现性功能障碍时，可考虑等待观察、暂时停药、减量使用，PDE-5i有助于提高病人服用其他药物的依存性。
4. 性心理治疗
主要适用于精神心理因素导致的ED，对某些具有特定病因患者，性心理治疗能达到治愈目的。性感集中训练是治疗心理性ED的最常用方法。包括非生殖器官性感集中训练、生殖器官性感集中训练和阴茎插入训练3个阶段，通过拥抱、抚摸等触觉刺激的手段，来体验和享受性的快感，克服对性行为的恐惧心理，建立和恢复性的自然反应。
5. 激素治疗
甲状腺、肾上腺、垂体后叶和下丘脑功能异常者的诊断和治疗见相关专业处理。性激素类药物主要用于治疗内分泌性ED。已知睾酮（T）水平低者可选择补充睾酮，雄性激素可提高伴有性腺功能低下ED患者对PDE-5i的敏感性，但睾酮水平低与ED无必然联系，因此，使用雄激素治疗ED也无肯定疗效。睾酮替代治疗对无禁忌的男性性腺功能低下者有明确治疗指征，但超生理浓度的睾酮水平能抑制LH和FSH的生成，导致不育和男性女性化，可能增加心血管疾病的危险因素，还能诱发或恶化睡眠呼吸暂停综合征（SAS）。
6. PDE-5i（一线）
临床首选方法，已上市的有西地那非、伐地那非和他达拉非。
（1）作用机制：当有性刺激时，阴茎神经末梢和血管内皮释放一氧化氮（nitric oxide，NO），其作用于血管和海绵体平滑肌细胞，激活鸟苷酸环化酶（guanylate cyclase），使环鸟苷酸（cyclic guanosine monophosphate，cGMP）水平升高，细胞内Ca2+水平降低，平滑肌细胞松弛，阴茎勃起。cGMP主要通过分布于阴茎海绵体的PDE-5降解，因此，PDE-5i可竞争性抑制PDE-5的活性，从而减少cGMP降解，改善阴茎的勃起功能。但若无性刺激通过神经纤维使NO释放，PDE-5i不能产生效应。
（2）临床疗效：西地那非25mg，50mg和100mg，可小剂量25mg维持治疗，或初始剂量100mg按需服用，根据药效和不良反应调整剂量。＞100mg时进一步改善勃起功能的作用很少而不良反应明显增加，因此不推荐超100mg使用。伐地那非10mg，他达拉非20mg，根据药效和不良反应调整剂量。3种药物疗效相似。
（3）起效时间：伐地那非10min，西地那非14min，他达拉非16min。然而，服用药物后20min的性交成功率要少于服用1h后。因此，建议服药后1h（西地那非、伐地那非）或2h（他达拉非），待药物浓度达高峰时再进行性交。高脂饮食会延缓西地那非和伐地那非的吸收，对他达拉非无影响。
（4）有效时间：西地那非、伐地那非半衰期4.5h，他达拉非半衰期17.5h，因此，他达拉非作用时间更长，可达36h，有利于病人更加从容和方便安排性生活。
（5）不良反应：主要不良反应有一过性轻度头痛、头晕和颜面潮红等，发生率约15%。
ED病人中动脉粥样硬化性冠心病很常见，研究表明PDE-5i未显著增加心肌梗死的发生率和死亡率。服用PDE-5i在性生活时发生心绞痛，应及时停止性活动，休息5~10min，若未缓解，应及时就医并告知服用了PDE-5i。服用PDE-5i出现急性心肌梗死则应予以常规治疗（硝酸酯药物除外）。服用西地那非或伐地那非后出现胸痛，24h内不要服用硝酸甘油，若为他达拉非则应＞48h。若服用硝酸酯药物和PDE-5i出现低血压，应采用Trendelenburg体位，必要时静脉用α肾上腺素激动剂（酚妥拉明）。对顽固性低血压，ACC/AHA指南建议给予主动脉球囊反搏治疗。目前尚无专门药物能拮抗PDE-5i和硝酸酯药物的相互作用。PDE-5i对QTc略有影响，但只有伐地那非不推荐用于服用IA型抗心律失常药（如奎尼丁或普鲁卡因胺）、3型抗心律失常药（如索他洛尔或胺碘酮）以及先天性QT间期综合征患者。近年有服用PDE-5i出现非动脉炎性缺血性视神经病变（nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION）的报道，若服用PDE-5i后出现视野缩小或丧失，不管有无疼痛，急诊就医，并停用PDE-5i。
（6）注意事项和药物的相互作用：因PDE-5i可能导致严重致命性低血压发生，其禁止与硝酸酯药物合用。对严重的冠心病、左心室输出梗阻、遗传性视网膜退行性变疾病和阴茎异常勃起风险较高者（如镰状红细胞贫血、白血病等）也应禁止使用PDE-5i。PDE-5i不推荐或慎用于不稳定性心绞痛、心力衰竭、新近发生的心肌梗死、未控制或致命性的心律失常、血压控制不理想（血压低于90/50mmHg或高于170/100~110mmHg）者。一些药物如酮康唑、伊曲康唑、蛋白酶抑制药（如利托那韦）通过阻断CYP3A4通路，减少PDE-5i的降解，因此服用这些药者应减少PDE-5i剂量。而另一些药物如利福平，能诱导CYP3A4的表达，增强PDE-5i的降解，此时应增加PDE-5i的剂量。年龄超65岁、肝功能受损、肾功能严重不全者，PDE-5i血药浓度会升高，应适当减量。Α受体阻滞剂和PDE-5i也能相互作用，导致病人血管过度扩张和低血压。初始用药欠佳，并不意味着无效，其治疗成功率与服用次数相关，多在10次服药后稳定。一种无效时可尝试另一种PDE-5i治疗。
7. 中枢作用的口服药
（1）阿扑吗啡：多巴胺能拮抗剂，可激动D1和D2受体，作用于大脑的室旁核（哺乳动物性驱动中枢）而改善勃起功能，用于心理性ED。其并非阿片类药。
（2）育亨宾：一种中枢作用的α2肾上腺素能受体拮抗剂，主要用于治疗心理性ED，重度器质性ED无效。
（3）曲唑酮：一种非三环类三唑吡啶类抗抑郁药，即可作用于中枢5-羟色胺受体，抑制5-羟色胺重吸收；也有抗胆碱能活性和肾上腺受体阻断作用，疗效差，不良反应多，临床上已不推荐。
8. 经尿道治疗（二线）
前列地尔是临床上经尿道治疗ED的唯一药剂。其注入尿道后，经尿道吸收转运至阴茎海绵体，刺激腺苷酸环化酶，使细胞内的钙离子水平降低，舒张血管及海绵体平滑肌细胞，使阴茎勃起。经尿道给药勃起治疗系统（medicated urethral system for erection，MUSE）是通过专门的给药装置将一颗非常小的半固体药丸（3mmX 1mm）注入尿道远端（3cm）。不良反应最常见的是阴茎和阴囊不适感。
9. 海绵体内注射治疗（二线）
阴茎海绵体内注射血管活性药物是最有效治疗ED的非手术方法之一，其起效快、局部给药、减少全身不良反应及与其他药物的相互作用，对各种类型ED具有较好的疗效，适用于对PDE5i不敏感或不能耐受口服药不良反应的患者。常用药物有罂粟碱、酚妥拉明、前列地尔及复合制剂。
（1）单剂量治疗：罂粟碱能非特异性抑制PDE活性，增加cAMP和cGMP水平，降低细胞内钙离子浓度，从而使阴茎海绵体平滑肌松弛剂血管舒张。酚妥拉明是一种对α1和α2肾上腺素能受体具有同样亲和力的竞争性α肾上腺受体阻滞剂，注射海绵体内时，能增加海绵体血流而不显著升高海绵体内压，需联合用药才能起作用。前列地尔（前列腺素E1）通过提高细胞内cAMP水平，使平滑肌松弛和血管扩张。
（2）联合药物治疗：常用药物联合方案有二联（罂粟碱和酚妥拉明）和三联（罂粟碱、酚妥拉明和前列地尔）。
（3）病人的接受度和中途退出率：接受度较低，中途退出率较高，常见原因有性兴趣丧失、花费过高、配偶去世以及对治疗后的勃起反应不满意等。
（4）严重不良反应：阴茎异常勃起和海绵体纤维化是2个较为严重的不良反应。
（5）给药剂量：首次注射必须由医务人员执行，且在加重注射前应接受适当的训练与教育。前列地尔初始剂量2.5ug，可逐步增加剂量（每次2.5ug），直至较好的疗效或最大剂量60ug。对联合治疗应从小剂量开始（如0.1ml的混合制剂）。目标是达到足以性交的勃起，持续时间应＜1h，以免阴茎异常勃起。针眼压迫＞2min。
（6）与药物相关的阴茎勃起时间过长或异常勃起的处理：最好预防在先。多见于病人药物剂量增加太快、忘记药物注射后短时间内重复给药导致药物剂量过大以及神经源性和（后）年轻病人。采用海绵体内注射疗法前，应明确告知阴茎异常勃起是需急诊就医的不良反应，勃起＞4h应急诊治疗。
（7）禁忌证：包括镰状红细胞贫血、精神分裂症或其他严重精神疾病、严重的静脉闭合功能不全。
10. 真空缩窄装置
原理是使用真空负压装置产生的负压提高海绵体的血流量使阴茎产生勃起，再采用缩窄环环扎在阴茎根部阻断阴茎的静脉回流以达到延长阴茎勃起时间的目的。
11. 阴茎假体植入术（三线）
是ED手术治疗的主要方式。适应证为持续性ED，口服PDE5i无效，不能耐受其他治疗方法。目前阴茎假体分3类：半硬性可屈性假体；机械性假体；可膨胀性假体。
12. ED的血管手术治疗
阴部外动脉的单一狭窄或闭塞可考虑手术。动脉重建手术通常用于局部动脉病变导致的勃起功能障碍（ED），病人年龄＜55岁，无高脂血症、糖尿病、高血压导致的全身动脉病变，无海绵体缺血引起的海绵体肌源性损伤。常用术式是腹壁下动脉与阴茎背动脉的旁路手术。阴茎静脉手术只适用于先天性或创伤性静脉瘘的年轻患者。
13. 中医药治疗
详见中医相关指南，因证施治，对症治疗。
（划线部分有需要的同志要重点掌握，临床很实用，泌尿外科中高级职称考试也爱考！）
参考资料：1. 《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》2022版/黄健，张旭主编。
2.《European Association of Urology Guidelines》2023 Edition.
3.《吴阶平泌尿外科学》2019版/孙颖浩主编。
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用户评论
感觉这篇博文写的很到位！终于有人说说勃起功能障碍的正确途径了。确实像说的那样，PDE5i是现在治疗ED的首选，而且一定要注意禁忌症，避免药物相互冲突带来的危害。
有11位网友表示赞同！
作为一名医生，我一直都在推荐PDE5i来治疗轻度到中度的勃起功能障碍患者。但是我始终强调过谨慎选择，需要根据具体情况进行用药指导，不能一味地追求快速效果而忽视禁忌症的存在
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我很理解这种困扰，勃起功能障碍确实会对生活带来很大的影响，无论是自信还是夫妻关系都会受到影响。这篇博文给我的感受是积极向上的，相信通过科学合理的治疗，这些问题是可以迎刃而解的。
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说来也好笑，我朋友就是因为不了解PDE5i的禁忌症随便吃了结果身体反应比较异常。所以真的要提醒大家，一定要咨询医生，不要盲目使用药物！
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勃起功能障碍确实是一个很敏感的问题，有些时候感觉自己陷入了一个泥 Bog里面，不知道该怎么挣扎。这篇博文让我看到了希望，知道不是我孤军奋战的，还有有效的治疗方法可以帮助我。
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虽然说PDE5i是首选药物，但是我觉得每个患者的情况都不一样，应该根据自身的具体情况选择合适的治疗方案，不能一概而论！
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这篇文章挺实用，给我提了一些对勃起功能障碍了解的不足之处。我会更留心自己的身体状况，如果出现异常及时就医咨询医生，而不是自己瞎胡闹!
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我曾经因为服用PDE5i出现了不良反应，幸好及时停止使用并就医治疗。不得不承认，药物虽然有很好的疗效，但需要谨慎选择，禁忌症确实不容忽视。
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对于勃起功能障碍的治疗，每个人都应该重视自我管理和健康的生活方式。除了药物治疗外，运动、饮食调理等也是非常重要的辅助手段，不能仅仅依靠药物来解决问题。
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我觉得这篇博文的信息传递得还是很准确的，但可能略显过于简化，有些细节方面还需要进一步深入探讨。毕竟勃起功能障碍是一个比较复杂的问题，单纯只说PDE5i或许不够全面。
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最近看到一些关于传统中药治疗勃起功能障碍的文章，我也很感兴趣去了解一下。虽然这篇博文主要介绍西医的治疗手段，但我希望能够更加深入地探讨各种治疗方法，包括中医和其他的辅助疗法。
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勃起功能障碍确实会严重影响生活质量，不仅仅是生理层面上的问题，还有心理上也会带来很多压力和焦虑。希望这篇博文能提醒大家及时寻求医疗帮助，不要承受这些困扰太久时间！
有14位网友表示赞同！
PDE5i的确是一种非常有效的药物治疗方法，它可以帮助男性恢复勃起功能，改善性生活质量。但是需要注意的是，每个人的身体状况不同，并非所有患者都适合使用这种药物。需要根据具体的病情和体质进行医生咨询和指导!
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我很赞同文章中提到的“注意禁忌症”这句话。其实任何药物都需要谨慎使用，特别是那些治疗性障碍的药物，一定要仔细阅读说明书，了解自身的禁忌情况，避免出现意外后果！
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觉得这篇博文的信息量很大，把我关于勃起功能障碍的很多疑问都解答了。现在我对PDE5i有了更深的理解，也知道该如何选择合适的治疗方案，不再感到迷茫！
有8位网友表示赞同！
作为一个男性，我不得不承认勃起功能问题确实会让人感到焦虑和不安。我很感谢这篇博文为我们提供了解和应对这种问题的正确途径，也希望能看到更多关于ED治疗的科普文章，帮助男性朋友们摆脱这场无声的战役。
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